海南省家庭经济困难学生认定申请表

在校期间月平均生活费用： ________元/月。

学生手机号码

户籍

地址

________省（自治区、直辖市）________市_______县（区）_________镇（街道）

________村（居委会）________庄（小区）________（门牌号）

家庭

住址

________省（自治区、直辖市）________市________县（区）________镇（街道）

________村（居委会）________庄（小区）________（门牌号）

家庭成员情况(共同生活人员)

家庭人口数

家长手机号码

与学生

关系

姓  名

年龄

工作（学习）单位

个人年

收入(元)

健康

状况

家庭经济困难类型（可附相关证明材料）

□因自然灾害致贫（遭受自然灾害）

□因突发意外致贫（遭受突发意外事件）

□因病致贫（家庭主要成员长期患重病）

□因劳动能力弱致贫（家庭成员因残疾、年迈等原因导致劳动能力弱）

□因负担较重致贫（家庭因赡养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重）

□因低收入致贫（家庭收入较低）

□其他原因导致家庭经济困难

影响家庭经济状况有关信息

家庭主要收入来源:______________________________________________________________。

家庭人均年收入:________元。

家庭遭受自然灾害情况：_________________________________________________________。

家庭遭受突发意外事件：_________________________________________________________。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_________________________________________。

家庭成员失业情况：_____________________________________________________________。

家庭欠债情况：_________________________________________________________________。

其他情况：_____________________________________________________________________。

个人承诺

本人承诺以上所填写资料真实，并同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对，如有虚假，愿承担相应责任。

承诺人（年龄不满18周岁的学生由其家长或监护人承诺）签名：

年    月    日

家庭经济困难认定情况

班级

评议

意见

认定结果：□特殊困难□一般困难   □不困难

简述理由：

经班级评议，该生符合《海南省家庭经济困难学生认定工作实施办法》（〔2020〕7号）第     条第    款：                                                

                                                                      。

同意推荐档次为                  。

评议小组组长签名：                     年   月   日

认定

小组

意见

经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见，调整为：______________________。

认定工作组组长签名：

年   月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在认定工作组提请，本机构认真核实，

□同意认定工作组意见。

□不同意认定工作组意见，调整为：______________________。

（加盖公章）

资助机构负责人签名：

年   月   日

学生资助工作领导小组审批

□同意。

□不同意。

（加盖公章）

年   月   日